mod. richiesta contributo

AL SIGNOR SINDACO DI
ZAGAROLO


Oggetto : Richiesta contributo ex Provincia di Roma
Legge Regionale n.40 del 20/12/2001


Il/la sottoscritto/a _____________________________________ dichiara, ai sensi del D.P.R. 20/10/98 N° 403, di : essere nato/a a ___________________il ____________ residente in Zagarolo, Via ________________________________ telefono n° ___________ codice fiscale n° _________________________ che il proprio nucleo familiare è composto da :_________________________________
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e di avere un reddito annuo complessivo del nucleo familiare £. _____________ ;
di essere a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n° 15, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 2 della citata legge n° 15/1968.

C H I E D E
alla S.V. la concessione di un contributo Legge Regionale n.40 del 20/12/2001 per i seguenti motivi :
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Con la presente, inoltre, si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi della legge 675/96 articoli 11 e 20.

Zagarolo, lì Firma del/la dichiarante richiedente
(per esteso e leggibile)

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